KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI VE İŞLENMESİ HAKKINDA

BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU

Diş Hekimi ………………………………………………….Kliniği olarak 6698 sayılı ‘’Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ‘’ ve İlgili Mevzuat kapsamında Veri Sorumlusu sıfatıyla , kişisel verileriniz ,aşağıda açıklanan çerçevede Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkındaki Yönetmelik ,Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuata uygun olarak kaydedilecek, arşivlenecek, gerekli durumlarda (aşağıda belirtilen) 3. kişiler/ kurumlar ile paylaşılacak ve Kişisel Verilerin Korunması Kanununda sayılan şekillerde işlenecektir. Bu nedenle aşağıda karşılıklı hak ve yükümlülüklerimize ilişkin olarak sizleri bilgilendiriyor ve açık rızanızı talep ediyoruz. Başta sağlık verileriniz olmak üzere kayıt formunda yer alan kişisel ve nitelikli kişisel verileriniz; ad, soyad , cinsiyet , doğum tarihi, sosyal kimlik/TC Kimlik ,yabancı kimlik no -vergi no , yaş, seyahat sağlık sigortası, sigorta bilgileri ,( kurum tarafından yatırılan hayat-sağlık sigortaları ),acil durumda aranacak kişi bilgileri ,ev adresi , iş adresi, iş detayları ,( iş yeri adı ,adres , iletişim )mail adresi , telefon numarası , alacak bakiyesi ,borç bakiyesi , iban , kredi kartı no , vergi dairesi ,vergi numarası ,iş pozisyonu /ünvan ,meslek bilgisi , müşteri kodu ,müşteri talimatları ,fotoğraf , video kaydı ,ameliyat bilgileri ,diş ölçümü verisi ,engellilik bilgisi ,hastalık türü ,ilaç bilgisi , konsültasyon raporu ,medikal geçmiş ,oruç bilgisi, röntgen verisi ,sağlık bilgileri ,tanı verileri ,tıbbi değerler ,uygulanan tedavi yöntemleri, yasal sorumluluk ve aşağıda sayılan amaçlarla kaydedilmekte ve saklanmaktadır.

Kişisel veri/ verileriniz randevu kaydınızın oluşturulması , hasta takibinin oluşturulması , tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi , muhasebe faaliyetlerinin yürütülmesi, ilaç ve tıbbi cihaz temini, fiziksel mekan güvenliğinin temini, hasta memnuniyetinin ölçülmesi gibi amaçlarla işlenebilecektir.

İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen kişisel veri/ verileriniz Diş Hekimi ……………………………………………….. Kliniğine ait fiziki arşivler ve /veya bilişim sistemlerine nakledilerek , hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.

KVKK ile ilgili sağlık mevzuatı uyarınca uygun güvenlik düzeyini temin etmeye yönelik gerekli her türlü teknik ve idari tedbirlerin alınmasını sağlayarak , kişisel veri / verilerinizi yukarıda yer alan amaçlar doğrultusunda ve finans ve muhasebe işlerinin yürütülmesi, hukuk işlerinin takibi ve yürütülmesi , yetkili kişi , kurum ve kuruluşlara bilgi verilmesi , ilaç ve tıbbi cihaz temini amaçlarıyla ; yetkili kurum ve kuruluşlar ,avukat , muhasebe/mali müşavirlere aktarılabilecektir.

Kişisel verilerimin işlenmesi ile ilgili bilgilendirmeyi okudum. Yukarıdaki açıklamalar doğrultusunda sayılan kişisel verilerimin kaydedilmesine , saklanmasına ve belirtilen üçüncü kişilerle paylaşılmasına ve mevzuatta yer alan sair işlemlere açık rıza gösteriyorum.

ADI SOYADI :

TC NO :

TARİH :

İMZA :